Προς
Ναυτικό Όμιλο Λούτσας
ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ
Όνομα ………………………………………………………………………………………………
Επώνυμο ……………………………………………………………………………………………
Όνομα Πατρός ……………………………………………………………………………………
Όνομα Μητρός ……………………………………………………………………………………
Ημερομηνία Γέννησης ………………………………………………………………………
Τόπος Γέννησης …………………………………………………………………………………
Διεύθυνση Κατοικίας:
Οδός ………………………………………………………………………………… Αριθμός ………
Περιοχή ………………………………………………………………………… Τ.Κ. …………………
Τηλέφωνα …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Ως κηδεμόνας του παιδιού, δηλώνω ότι το παιδί μας, με τα ανωτέρω στοιχεία, γνωρίζει κολύμπι και συναινώ στην συμμετοχή του στο πρόγραμμα εκμάθησης ιστιοπλοΐας.
Άρτεμις ……… / ……… /200
Ο / Η Αιτ ………
Απαραίτητα δικαιολογητικά
- Ιατρική γνωμάτευση
- Πιστοποιητικό γέννησης
- Τρεις φωτογραφίες ταυτότητας
